O caso de De’Markus Page, um menino de apenas 2 anos, reacendeu o debate sobre falhas em prescrição digital e segurança hospitalar nos Estados Unidos. A morte da criança, registrada em março de 2024 na Flórida, veio a público após os pais entrarem com uma ação judicial detalhando uma sequência de erros que, segundo eles, começou por um simples detalhe: uma vírgula ausente na receita médica.
De’Markus havia sido levado ao hospital com quadro de infecção viral e hipocalemia, condição em que o nível de potássio no sangue fica baixo. Após a primeira avaliação, foi transferido para uma segunda unidade de saúde para receber cuidados mais especializados.
Veja as fotosAbrir em tela cheia De’Markus Page, bebê de 2 anos que faleceu por erro médicoFoto: J Brown Funeral and Cremation Services Hospital UF Health ShandsDivulgação: UF Health Shands Nível de potássio no sangue foi registrado acima do normal para a criançaReprodução: Clínica do Bem
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Foi durante essa transferência de hospital que, segundo o processo, ocorreu o erro fatal: a dose de 1,5 mmol de potássio registrada inicialmente passou a constar como 15 mmol, duas vezes ao dia, dez vezes maior do que o recomendado para o peso e a idade da criança. A troca teria ocorrido devido à ausência de uma vírgula na transcrição digital.
Os documentos apresentados à Justiça afirmam que o sistema eletrônico da farmácia emitiu avisos automáticos de dosagem incompatível, mas nenhuma das equipes envolvidas interrompeu a administração do medicamento. Médicos, farmacêuticos e supervisores teriam deixado passar o erro, apesar das notificações.
Ao mesmo tempo, o menino já recebia potássio por outras vias, aumentando ainda mais a carga total administrada. Minutos após receber a segunda dose com a quantidade incorreta, De’Markus sofreu uma parada cardíaca. A ação judicial aponta atrasos na resposta da equipe, incluindo dificuldades para realizar a intubação e tempo prolongado sem oxigenação adequada.
Mesmo com a retomada dos batimentos cardíacos após manobras de ressuscitação, os exames posteriores mostraram níveis perigosos de potássio e fosfato no organismo.
O menino foi encaminhado à UTI e permaneceu entubado por 14 dias. Nesse período, apresentou convulsões e complicações associadas ao comprometimento neurológico. Sem chances reais de recuperação, a família optou pelo desligamento dos aparelhos de suporte à vida em 18 de março de 2024.
A instituição acusada, UF Health Shands, se limitou a declarar que não comenta casos sob litígio e que segue as normas norte-americanas de privacidade. A mãe da criança, Dominique Page, afirma que até hoje não recebeu explicações claras sobre o ocorrido e diz reviver o trauma constantemente.
